高コレステロール血症・脂質異常症 ~動脈硬化の危険性があります~早めの治療ををお勧めします

脂質異常症とは

脂質異常症は、血液中の脂質（コレステロールや中性脂肪）の値が正常範囲を超えている状態を指します。この状態が長期間続くと、動脈硬化が進行し、心筋梗塞や脳梗塞などの重篤な疾患を引き起こすリスクが高まります。

主な原因

脂質異常症の原因には以下のようなものがあります。

①遺伝的要因

• 家族性高コレステロール血症など、遺伝によって脂質異常が引き起こされる場合があり、こちらの要素が強い傾向が有ります。

②生活習慣

• 不適切な食生活（高脂肪食、高糖質食）
• 運動不足
• 過剰なアルコール摂取

➂その他の疾患や薬剤

• 糖尿病や肥満
• 一部の降圧薬やステロイド薬の使用
• 脂肪肝（MASLD MASH）

症状

脂質異常症自体には明確な症状がない場合が多いです。ただし、以下のような兆候が現れる場合があります。

• 眼瞼黄色腫: まぶたに黄色い小さな隆起ができる
• 皮膚黄色腫: 皮膚に脂肪が沈着して黄色くなる

症状がない場合でも放置すると、動脈硬化による合併症が進行します。

動脈硬化が進行すると、血管系の障害がでてきます。
心筋梗塞や脳梗塞など一度起こると改善しない様な疾患に繋がります。
そのため無症状のうちに治療をすることが望まれます。

診断方法

1. LDLコレステロール値

• 基準値：140 mg/dL以上
• LDLコレステロールは動脈壁に蓄積しやすく、動脈硬化の進行に深く関与します。

2. HDLコレステロール値

• 基準値：40 mg/dL未満
• HDLコレステロールは血管内の余分なコレステロールを肝臓に戻す働きがあり、値が低い場合は動脈硬化リスクが増加します。

3. 中性脂肪値

• 基準値：150 mg/dL以上
• 中性脂肪値が高い場合、肥満やメタボリックシンドロームとの関連が強く、心血管疾患のリスクが高まります。

4. 総コレステロール値

• 基準値：200 mg/dL以上
• LDLコレステロールが測定できない場合の補助的指標として使用されます。

脂質異常症の治療基準

脂質異常症の治療は、動脈硬化性疾患（ASCVD: Atherosclerotic Cardiovascular Disease）の予防を目的とし、患者の年齢、合併症の有無、心血管リスクに応じて決定されます。以下では、日本動脈硬化学会や国際ガイドラインに基づいた治療基準について解説します。

治療基準の基本的な考え方

1. 動脈硬化性疾患予防
   脂質異常症の治療は、心筋梗塞や脳梗塞などの動脈硬化性疾患の予防を目的とします。特に、LDLコレステロール値の低下が治療の中心となります。

2. リスク分類に基づく治療開始基準
   患者ごとの心血管リスク（低リスク、中リスク、高リスク、極高リスク）を評価し、それに応じた治療目標値を設定します。

心血管リスクによる治療開始基準

1. リスク評価

心血管リスクは、以下の要因をもとに評価します。

• 年齢（男性≧45歳、女性≧55歳はリスクが高い）
• 喫煙歴
• 血圧（収縮期血圧≧140mmHgまたは降圧薬使用中）
• 糖尿病の有無
• 動脈硬化性疾患の既往（心筋梗塞、脳梗塞など）
• 家族性高コレステロール血症（FH）の有無

2. LDLコレステロールの治療目標値（日本動脈硬化学会2017年版）

• 低リスク（リスク因子0個）
  治療目標値：160 mg/dL未満
  主に生活習慣改善を中心とします。

• 中リスク（リスク因子1～2個）
  治療目標値：140 mg/dL未満
  生活習慣改善と必要に応じて薬物治療を行います。

• 高リスク（糖尿病、慢性腎臓病、非心原性脳梗塞など）
  治療目標値：120 mg/dL未満
  LDLコレステロール値が基準を超える場合、積極的な薬物治療を検討します。

• 極高リスク（冠動脈疾患既往、閉塞性動脈硬化症、動脈瘤、冠動脈疾患の再発リスクが高い場合）
  治療目標値：100 mg/dL未満
  高強度の脂質低下療法が推奨されます。

中性脂肪値の治療基準

• 中性脂肪値が150 mg/dL以上の場合、生活習慣の改善を優先します。
  特に、肥満やメタボリックシンドロームの患者では、体重管理や運動療法が重要です。

• 中性脂肪値が500 mg/dL以上の場合、急性膵炎のリスクが高まるため、フィブラート系薬やEPA（エイコサペンタエン酸）製剤による治療が必要です。

HDLコレステロール値の治療基準

• HDLコレステロール値が40 mg/dL未満の場合、生活習慣の見直しが推奨されます。特に喫煙や運動不足が原因であることが多いため、禁煙や運動習慣の改善が中心となります。

脂質異常症におけるLDLとHDLの比（LDL/HDL比）の重要性

LDLコレステロール（悪玉コレステロール）とHDLコレステロール（善玉コレステロール）の比率（LDL/HDL比）は、動脈硬化の進行や心血管疾患のリスクを評価する上で重要な指標です。
この比率は単純にLDL値やHDL値の絶対値を見るよりも、動脈硬化性疾患のリスクを正確に反映することができます

LDL/HDL比の基準値

• 正常範囲：2.0未満
  この範囲では動脈硬化や心血管疾患のリスクが低いとされています。
• リスク増加：2.0以上
  値が高いほど、動脈硬化や心血管疾患のリスクが高まる傾向があります。
• 高リスク：3.0以上
  動脈硬化性疾患のリスクが非常に高いとされ、治療が必要なケースが多いです。

LDL/HDL比が高い場合のリスク

LDL/HDL比が高い場合、以下のリスクが指摘されています：

1. 動脈硬化の進行
   LDLが高く、HDLが低い状態は、血管壁にコレステロールが蓄積しやすく、動脈硬化の進行を促進します。
2. 心血管疾患の発症
   心筋梗塞や脳卒中などのリスクが増加します。
3. 慢性炎症の影響
   LDL/HDL比が高いと、血管内での慢性炎症が増加し、血管機能が低下します。

LDL/HDL比の目標設定

治療の目標は、患者の心血管リスクに応じて以下のように設定されます：

• 低リスク患者：LDL/HDL比が2.5未満であれば良好。
• 中～高リスク患者：LDL/HDL比を2.0未満に抑えることが推奨されます。
• 極高リスク患者（冠動脈疾患や糖尿病合併例など）：LDL/HDL比を1.5未満にすることが目標です。

脂質異常症の治療薬

脂質異常症の治療には、動脈硬化や心血管疾患の予防を目的としてさまざまな薬物が使用されます。
患者の脂質異常のタイプ（LDLコレステロール高値、中性脂肪高値、HDLコレステロール低値）やリスクに応じて、適切な薬剤を選択します。

1. LDLコレステロールを低下させる薬剤

スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害薬）

• 主な作用：肝臓でのコレステロール合成を抑制し、LDLコレステロール値を低下させます。また、心血管疾患予防のエビデンスが豊富です。
• 代表的な薬剤：ロスバスタチン（クレストール®）、アトルバスタチン（リピトール®）、プラバスタチン（メバロチン®）など
• 適応：LDLコレステロール値が治療目標を超える患者に第一選択で使用。
• 副作用：筋肉痛、肝機能障害、まれに横紋筋融解症
• 治療開始後に副作用と効果合判定の採血を実施しています。

エゼチミブ

• 主な作用：小腸でのコレステロール吸収を抑制し、LDLコレステロール値を低下させます。
• 代表的な薬剤：エゼチミブ（ゼチーア®）
• 適応：スタチン単独で効果が不十分な場合や、スタチンが使用できない場合に併用または単独で使用。しかしコレステロール減少効果はスタチンより世弱いことが多いです。
• 副作用：腹痛、下痢。

PCSK9阻害薬

• 主な作用：肝細胞のLDL受容体を増やし、LDLコレステロールの除去を促進します。非常に高いLDL低下効果があります。
• 代表的な薬剤：エボロクマブ（レパーサ®）、アリロクマブ（プラルエント®）
• 適応：家族性高コレステロール血症や、極高リスク患者に使用。
• 副作用：注射部位反応、インフルエンザ様症状。

2. 中性脂肪を低下させる薬剤

フィブラート系薬

• 主な作用：肝臓での脂肪酸分解を促進し、中性脂肪値を低下させます。HDLコレステロール値の上昇効果も期待できます。
• 代表的な薬剤：ペマフィブラート(パルモディア®)、フェノフィブラート（リピディル®）、ベザフィブラート（ベザトール®）
• 適応：中性脂肪値が150 mg/dL以上で膵炎リスクが高い場合や、HDL低値を伴う場合。
• 副作用：肝機能障害、筋肉痛（スタチンとの併用時に注意）。

EPA製剤（エイコサペンタエン酸）

• 主な作用：血液中の中性脂肪値を低下させ、動脈硬化の進行を抑制します。
• 代表的な薬剤：イコサペント酸エチル（エパデール®、ロトリガ®）
• 適応：中性脂肪値が高い患者に使用。特に心血管疾患予防効果が期待されます。
• 副作用：消化器症状、まれに出血傾向。

3. その他の薬剤

スタチン・エゼチミブ配合剤

• 主な作用：スタチンとエゼチミブを併用した薬剤で、LDLコレステロールの低下効果がより強力です。
• 代表的な薬剤：ロスバスタチン＋エゼチミブ（ロスーゼット®）

胆汁酸吸着薬

• 主な作用：腸管内で胆汁酸を吸着し、コレステロールの再吸収を抑制します。
• 代表的な薬剤：コレスチラミン（クエストラン®）
• 適応：LDLコレステロール値が高い患者でスタチンが使用できない場合に使用。
• 副作用：便秘、胃腸障害。

薬物治療の注意点

1. 治療の個別化
   患者の心血管リスク、基礎疾患、薬剤の適応を考慮して治療を計画します。
2. モニタリング
   治療開始後は、定期的に血液検査を行い、治療目標の達成状況と副作用の有無を確認します。
3. 生活習慣の改善との併用
   薬物療法は、食事療法や運動療法と併用することで最大限の効果が得られます。

参考文献

1. Teramoto, T., et al. (2017). "JAS Guidelines for Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases 2017." Journal of Atherosclerosis and Thrombosis.
2. Grundy, S. M., et al. (2019). "AHA/ACC Guidelines for the Management of Blood Cholesterol." Circulation.

脂質異常症と頸動脈エコー検査

頸動脈エコー検査（頸動脈超音波検査）は、脂質異常症による動脈硬化の進行状態を評価するために重要な検査です。
この検査は非侵襲的で、簡便かつ高精度に動脈の状態を把握でき、心血管疾患の予防や早期発見に役立ちます。
当院では頸動脈エコーを実施して、脂質異常の治療経過や治療基準に役立てております。
他院で治療している方で頸動脈エコーのみ当院で実施されている方も多くいらっしゃいます。

頸動脈エコー検査の目的

1. 動脈硬化の早期発見
   頸動脈は動脈硬化の進行が確認しやすい部位であり、全身の動脈硬化の指標とされています。

2. 心血管リスクの評価
   頸動脈エコーで動脈硬化の程度を確認することで、将来的な心筋梗塞や脳卒中のリスクを予測できます。

3. 治療効果のモニタリング
   脂質異常症治療後の動脈硬化の進行抑制効果を確認するために利用されます。

頸動脈エコーで評価される主な指標

1. IMT（内中膜厚）

• 定義：頸動脈の内膜と中膜の厚さを測定します。
• 基準値：
  • 正常：1.0mm未満
  • 境界域：1.0mm～1.5mm
  • 動脈硬化あり：1.5mm以上
• 意義：IMTが厚くなるほど動脈硬化が進行している可能性が高いです。IMTの厚さが2.0mmを超える場合、脳梗塞や冠動脈疾患のリスクが増加します。

2. プラーク（粥状硬化）

• 定義：頸動脈壁に形成された脂肪やカルシウムを含む塊です。
• 評価項目：
  • プラークの有無
  • プラークの大きさ（最大径2mm以上を動脈硬化性プラークと診断）
  • プラークのエコーパターン（軟部性、混合性、石灰化）
• 意義：不安定なプラークは破裂しやすく、脳梗塞や心筋梗塞のリスクを高めます。

3. 血管狭窄の程度

• 定義：プラークの形成により血流が制限される程度を評価します。
• 評価基準：
  • 軽度：狭窄率50％未満
  • 中等度：50％～70％
  • 重度：70％以上
• 意義：重度の狭窄が認められる場合、血行動態の異常や脳梗塞リスクが著しく上昇します。

頸動脈エコー検査の流れ

1. 準備：首元を露出し、仰向けに寝た状態で検査を行います。特別な事前準備（食事制限など）は不要です。

2. プローブの操作：超音波装置のプローブを頸動脈の表面に当て、動脈壁や血流の状態をリアルタイムで観察します。

3. 所要時間：約10～15分で終了します。

当院ではWEB予約で頸動脈エコーの検査予約が可能です。
検査を実施することでご自身の血管の状態を見ることができます。
実際採血の結果のみでは内服治療に了解いただけなかった方が頸動脈エコーで実際のプラークの状況をみることで、治療に積極的になっていただけるケースも多々あります。
数値だけより動脈硬化の程度を実際見ることが出来るインパクトは大きいと考えます。

頸動脈エコーでわかること

1. 動脈硬化の早期サイン：脂質異常症が原因で動脈内膜が肥厚しているかどうかを確認。

2. 心血管疾患のリスク評価：IMTの増加や不安定なプラークの存在は、心筋梗塞や脳梗塞のリスクを示します。

3. 全身の動脈硬化状態の推定：頸動脈の動脈硬化は、他の部位（冠動脈や大動脈など）の動脈硬化とも関連が深いとされています。

脂質異常症の患者への頸動脈エコーの意義

• 治療前：初期評価として、動脈硬化の進行度を把握し、治療目標を設定します。
• 治療中：スタチンやフィブラートなどの薬物療法により動脈硬化の進行が抑制されているかを確認します。
• 治療後：IMTの変化やプラークの縮小をモニタリングし、治療効果を評価します。

頸動脈エコー検査の結果に基づく治療方針

1. 軽度の動脈硬化（IMTの軽度増加）：生活習慣の改善（食事療法、運動療法、禁煙）を優先します。

2. 中等度の動脈硬化（IMT1.5mm以上または小さなプラークの形成）：スタチンやエゼチミブなどの薬物療法を開始。

3. 重度の動脈硬化（IMTが著しく増加、または不安定プラークの存在）：高強度スタチン療法やPCSK9阻害薬を導入し、動脈硬化性疾患のリスクを積極的に低下させます。

参考文献

1. Lorenz, M. W., et al. (2007). "Carotid intima-media thickness progression to predict cardiovascular events." Lancet.

脂質異常症を肝臓内科で診療する重要性

脂質異常症は心血管疾患だけでなく、肝臓の健康にも大きな影響を及ぼします。
特に脂肪肝（肝臓に脂肪が蓄積した状態）や肝炎、さらには肝硬変に至る場合もあるため、肝臓内科での診察が重要となる場合があります。
以下では、脂質異常症と肝臓の関連、肝臓内科での治療と管理について解説します。

脂質異常症と肝臓の関連性

①非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）との関連

• NAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患）は、肝臓内に脂肪が5％以上蓄積した状態を指します。
• NAFLDの患者の多くが脂質異常症を合併しており、特に高トリグリセリド血症や低HDLコレステロール血症が見られます。

②NASH（非アルコール性脂肪性肝炎）への進行

• 脂質異常症が未治療の場合、NAFLDがNASH（非アルコール性脂肪性肝炎）に進行する可能性があります。
• NASHは肝炎症や線維化を伴い、最終的に肝硬変や肝細胞がん（HCC）へ進展するリスクがあります。

➂脂質代謝の役割

• 肝臓は脂質代謝の中心的な臓器であり、コレステロールや中性脂肪の合成、分解、輸送を行います。
• 肝機能障害があると脂質代謝が乱れ、脂質異常症が悪化します。

④代謝異常関連脂肪性肝疾患（MASLD）代謝異常関連脂肪肝炎（MASH）

• NASHやNAFLDより現在ではMASLD、MASHが重要視されています。
• 糖尿病や脂質異常などの代謝異常が脂肪肝に関連していることが証明されているため、同時に診療を行う必要性があります。

脂質異常症が肝臓に及ぼす影響

1. 高トリグリセリド血症：高トリグリセリド血症は脂肪肝を悪化させる要因であり、肝臓に脂肪が蓄積することで肝機能が低下します。

1. 高LDLコレステロール血症：高LDLコレステロールは、肝臓内で炎症や酸化ストレスを引き起こし、MASLDの進行リスクを高めます。

2. 低HDLコレステロール血症：HDLコレステロールの低下は、肝臓の抗炎症作用や脂肪排出能力を低下させます。

肝臓内科での診察のポイント

①血液検査

• 肝機能検査（AST、ALT、γ-GTP）：脂肪肝や肝炎の有無を確認します。
• 脂質プロファイル（LDL、HDL、中性脂肪、総コレステロール）：脂質異常の状態を評価します。

②画像検査

• 腹部超音波検査：肝臓内の脂肪蓄積や線維化の程度を確認します。
• FibroScan®（エラストグラフィ）：肝線維化の進行度を非侵襲的に測定します。

➂診断の補助

• NAFLD、NASH、MASLD、MASHの診断には、FibroScan®やMRIを用いる場合があります。
• 二次性脂質異常症（例：甲状腺機能低下症、糖尿病、薬剤性）の鑑別も重要です。

肝臓内科での治療と管理

①生活習慣の改善

• 食事療法：飽和脂肪酸やトランス脂肪酸を控え、地中海式食事（オリーブオイル、魚、野菜中心）を取り入れる。
• 運動療法：有酸素運動と筋力トレーニングを組み合わせて行うことで、脂肪肝の改善が期待されます。
• 禁酒：アルコール摂取は脂肪肝を悪化させるため、完全禁酒が推奨されます。

②薬物療法

• スタチン：LDLコレステロールを低下させ、動脈硬化予防に加えて肝脂肪の減少効果も期待されます。
• フィブラート系薬：高トリグリセリド血症がある場合に使用します。
• ビタミンE：抗酸化作用により、NASHの改善に効果がある場合があります（非糖尿病患者に限定）。
• GIP/GLP-1受容体作動薬：肥満や糖尿病を合併する患者でMASHの改善効果が期待されています。

脂質異常症と肝臓内科の重要性

• 脂質異常症の治療が適切に行われない場合、肝臓病の進行を招くだけでなく、心血管疾患のリスクも増大します。
• 肝臓内科では、肝臓の状態を包括的に評価しながら、脂質異常症の管理を行うことで、全身の健康を維持することが可能です。

参考文献

1. Younossi, Z. M., et al. (2016). "Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—Meta‐analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes." Hepatology.

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著者
東長崎駅前内科クリニック　院長　吉良文孝