ウイルス性肝炎(A型肝炎、B型肝炎、C型肝炎、E型肝炎)

A型肝炎

症状

A型肝炎ウイルス(HAV)が口から入ることで感染します。
感染から発症までの潜伏期間は2-6週間で、他の急性ウイルス性肝炎と比較して発熱、頭痛、倦怠感、食欲不振、筋肉痛、嘔吐などの症状が強く出やすいのが特徴です。
またALT(GPT)、AST(GOT)が上昇し、黄疸、肝腫大、ビリルビン尿、灰白色便など を認めるケースもあります。
劇症化して死亡する例を除き、一般的には予後は良好で、1~2か月の経過で回復します。肝外合併症として、急性腎不全、貧血、心筋障害などが知られています。

感染経路

A型肝炎ウイルス(HAV)は、糞便中に排泄され糞口感染によって伝染します。A型肝炎の発生状況は衛生環境に左右され、発展途上国では、10歳までにほぼ100%が感染して、無症状のまま抗体を保有するといわれています。
小児では感染しているにもかかわらず無症状である不顕性感染が認められます。
日本では、魚介類の生食などによる感染や、性行為による感染などが報告され、集団感染の報告は稀です。

治療

対症療法・安静が中心で、症状が重くない場合は外来での経過観察も可能です。多くは1~2か月で回復し、B型肝炎・C型肝炎とは異なり慢性化しません。回復後には強い免疫が残ります。劇症化率は0.1%程度と言われています。

予防法

汚染された水や食材を口にしないことです。魚貝類は、85~90℃で少なくとも4分間の加熱するようにしましょう。
また任意接種としてA型肝炎ワクチンが使用されており、当院でも実施可能です。主に渡航する前に接種を希望される方が多いです。3回接種でほぼ100%抗体を獲得することができ、持続効果は約5年程度とされます。

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B型肝炎

B型肝炎ウイルス(HBV)が血液・体液から感染して発症します。B型肝炎ウイルスは感染した時期、感染したB型肝炎ウイルスの種類(ジェノタイプ)、健康状態によって、肝炎が治癒するタイプ(一過性感染)と感染が持続するもの(持続感染)に分かれます。
出産時もしくは3歳未満の時期の感染、ジェノタイプAのB型肝炎ウイルスは持続感染になりやすいとされます。

垂直感染 B型肝炎陽性の母からの母子感染(出産時、妊娠中)
水平感染 性行為などの濃密な体液接触
麻薬など静注用針の不適切な乱用による血液感染
刺青・ピアスの穴あけ
不衛生な器具による医療行為
不適切な器具使用での出血を伴うような民間療法

症状

B型急性肝炎

B型急性肝炎潜伏期間は1~6ヶ月で、全身倦怠感、食欲不振、悪心、嘔吐、褐色尿、黄疸などが出現します。
劇症化をして肝不全になる例も存在しますが一般的には、数週間で回復していきます。

B型慢性肝炎

出産時に持続感染が成立した場合、肝炎は起こらずに経過しますが、感染したHBVは排除されずに体内に共存しており、無症候性キャリアと言われる状態になります。思春期以降に免疫が発達してくると、20%程度の人に肝炎が発症し慢性的に持続します。適切な治療が行われない場合、肝硬変、肝がんに進行することがあります。慢性肝炎自体には特徴的な症状はないため、肝硬変や肝臓がんに進行して初めて症状を自覚されることがあります。

検査

検査は主に血液検査・超音波などの画像検査・フィブロスキャンや肝生検などを実施します。
採血検査では肝機能検査で肝炎の程度を抗原・抗体を測定し、B型肝炎ウイルスの状況を把握します。

肝機能検査

AST(GOT)、ALT(GPT)、γGTP、ビリルビンなどを測定します。
病状が進行すると肝臓が繊維化する(硬くなる)ため、ヒアルロン酸・4型コラーゲン・M2BPGiなどの肝臓の繊維化を測定したり、AFP・PIVKAⅡといわれる腫瘍マーカーを測定したりすることがあります。
様々の項目を測定し、総合的に肝機能を判断していきます。

抗原・抗体検査

HBs抗原 HBV感染の有無を判定する。陽性の場合HBVに感染していると判断されます。
HBe抗原 ウイルスが肝臓で活発に増殖している際に出現します。感染力が強いことを示します。
HBs抗体 過去にB型肝炎ウイルスに感染し、その後にウイルスが排除された場合や、B型肝炎ワクチンを接種し免疫を得られた場合に陽性になります。
HBc抗体 急性肝炎の診断やキャリアの判断などに使用されます。
HBe抗体 HBe抗原は陰性である場合は感染力が弱いことを示します。
HBV-DNA測定 B型肝炎ウイルスのDNA事態を測定します。陽性であれば感染していることを示します。

画像検査

腹部エコー検査主に腹部エコー検査を実施し肝臓の状態を把握します。
急性肝炎、慢性肝炎でも有効で、診断や経過観察にも使用できます。

肝生検

肝臓の組織を直接採取し、顕微鏡レベルで観察をします。それによって肝炎の状態を詳細に見ることができ、炎症の程度・繊維化の程度を見ることが可能です。慢性肝炎や肝硬変に対して、腹部エコーを用いて針で採取することがほとんどです。稀に腹腔鏡が使用されます。
肝臓の状態が詳細に判断できますが、負担の大きい検査で、入院が必要になります。また病状が進行しすぎていると実施が不可能な場合があります。
後述するフィブロスキャン検査で代用ができないか今後注目されます。

フィブロスキャン検査

フィブロスキャン検査肝臓の繊維化の程度(どれくらい硬くなっているか)を簡単に調べられる検査です。腹部エコー検査と同じような検査で、ベッドに横になり数分で完了します。そのため外来での検査が可能です。繊維化の程度を調べることに関しては肝生検に軍配が上がりますが、負担の少なさから、採血などと合わせて判断していくことで、今後注目される検査です。
当院ではフィブロスキャン検査を導入し、外来で繊維化のチェックが可能です。

治療

B型急性肝炎

急性肝炎はA型肝炎と同じように、安静と対症療法が主になります。しかし劇症肝炎と呼ばれる状態になると、生命の危機が出現する為、抗ウイルス療法、血漿交換などの積極的な治療が必要なケースがあります。また肝移植を行わないと救命できない場合もあります。

B型慢性肝炎

B型慢性肝炎の主な治療目的はウイルスの鎮静化と病状の進行を止めることになります。B型肝炎ウイルスは身体から完全排除することは出来ないからです。
主な治療法はインターフェロンと核酸アナログ製剤になり、下の様なメリット、デメリットがそれぞれありますが、現在は拡散アナログ製剤が主流となっています。

  メリット デメリット
インターフェロン 免疫賦活作用がある 注射薬である
投与中止ができる 副作用が必発
耐性ウイルスが出ない ジェノタイプごとの有効性が異なる
拡散アナログ製剤 経口薬である 投与中止が困難
副作用が少ない 耐性ウイルスが出現する可能性がある
  挙児希望がある場合は使用できない

IFN療法と核酸アナログ製剤治療のいずれも高価な薬剤ですが、医療費助成制度を使用することで、少ない自己負担額で治療を受けることができます。 当院は院長が肝臓専門医であり、且つ「東京都肝臓専門医療機関」ですので、助成の申請を行うことができます。また治療や経過観察、必要に応じた高度医療施設への紹介を行うこともできます。

予防方法

B型肝炎ワクチンを実施することで抗体(HBs抗体)を獲得することができます。
乳幼児期に3回の接種を行うことで、HBs抗体を獲得することができます。獲得した免疫は15年間程度持続することが確認されています。20歳代までに接種を行った場合も高い効果が期待できますが、ワクチンの効果は年齢と共に低下します。
例えば40歳を過ぎてからのワクチン接種により免疫を獲得できるのは約80%です。

B型肝炎に関しての注意事

  1. キャリアの方も外来での経過観察が必須です。
    いつ肝炎が再燃するか、いつ肝臓がんが発症するかがわからないからです。3ヶ月ごとの採血、半年ごとのエコー検査、必要に応じてフィブロスキャン検査を勧めています。
  2. B型肝炎と診断された場合は、感染を広げないように注意をお願い致します。
    またパートナやご家族の方への感染のチェックをお願い致します。
  3. B型肝炎ウイルス感染があっても妊娠・出産は可能ですが、相応の準備が必要です。
    産婦人科主治医に事前にご相談下さい。

C型肝炎

C型肝炎ウイルス(HCV)の感染により起こります。C型肝炎ウイルスに感染すると約70%の方が症状のない持続感染者(不顕性感染)となり、慢性肝炎・肝硬変・肝臓がんと進行していく可能性があります。
慢性肝炎の患者さんのうち、約40%の方が20年以上の長い経過で「肝硬変」に進行します。肝硬変になると年に7%の頻度で肝臓がんの発生が起こると言われます。肝硬変になると初期は肝臓の働きが保たれて合併症に乏しい「代償性肝硬変」と言われる状態ですが、進行していくと肝臓の機能が低下し様々な合併症・症状を伴う「非代償性肝硬変」になります。
C型肝炎ウイルスは急性の症状をほとんど起こさないため、気づかずに病状が進行するケースが多く、上述の「非代償性肝硬変」まで進行して初めて症状が出ることもあります。そのためC型肝炎ウイルスの感染は発見が遅くなってしまう傾向があり、慢性肝炎や肝硬変、肝臓がんの患者さんの中では一番多い原因とされています。
感染の経路は血液感染になります。一般的な生活の中で、血液に直接触れることは多くはないため、通常の生活での感染のおそれはほとんどありません。

  1. 入れ墨、覚せい剤使用、ピアスを空けるなどの際に不潔な器具や使いまわしを行う、
  2. 感染者との性交渉、
  3. 確率は少ないですが母子感染、などが感染の契機になります。

輸血などの血液製剤では、現在ではチェックが厳しいため感染は起こりませんが、1992年以前の輸血、1994年以前のフィブリノゲン製剤、1988年以前の血液凝固因子製剤では、ウイルスのチェックが不十分だった可能性があるため、その時期に該当する処置を受けた方は感染している可能性がないわけではありません。ただ処置後に1年以上たってHCVの検査をしていて、陰性であれば感染はしていないと言えます。

症状

C型肝炎はほぼ慢性肝炎と考えていただいて問題ありません。そのため急性肝炎の様な強烈な自覚症状はなく、進行が気づかれないケースが多いです。この点がB型肝炎とは大きく異なる部分です。敢えて症状をあげるとすると、何となくだるい、疲れやすい、食欲がない程度の症状のためC型肝炎に特徴的な症状があるとは言えません。
病状が進行し、肝硬変や肝臓がんまで進むと、黄疸、体重減少、腹水、肝性脳症などの自覚症状がでてくる可能性があります。ただ症状が必ず出るわけではないので、健診などの際に肝硬変、肝臓がんが見つけるケースも散見されます。

検査

採血検査

採血検査もっとも簡単に調べられるのは血液検査でC型肝炎ウイルスの抗体(HCV抗体)を測る方法です。健康診断でも実施している場合もあります。検査を行ったことがなければ、一度は検査をすることをお勧めします。
HCV抗体が陽性の場合は、HCV核酸増幅検査(HCV-RNA定量検査)を採血で行い、現在C型肝炎ウイルス持続感染しているかどうかを確認します。抗体検査では過去に治癒をしてウイルスのいない人でも陽性になってしまうからです。自然治癒も1割程度いるのではと言われています。
さらに、C型肝炎ウイルスの種類を調べるセログループ・ゲノタイプを測定し、治療方法の選択や治療効果の予測をします。
B型肝炎と同様に肝臓の炎症を見るためにAST(GOT)、ALT(GPT)、γGTP、ビリルビンなどを測定し、肝臓の繊維化(硬くなる)の程度を見るために、ヒアルロン酸・4型コラーゲン・M2BPGiなどの肝臓の繊維化を測定します。肝臓がんが隠れていることもあるので、AFP・PIVKAⅡといわれる腫瘍マーカーを測定したりすることがあります。様々の項目を測定し、総合的に肝機能を判断していきます。

画像検査

画像検査B型肝炎と同じように腹部エコー検査を実施し肝臓の状態を把握します。慢性肝炎や肝硬変、肝臓がんなどをチェックするうえで有効で、診断や経過観察にも使用できます。腹部エコー検査は簡便で、負担が少なく外来での実施が簡単なため、C型肝炎に限らず肝臓の疾患全般の経過観察にとても有効です。
またCT検査、MRI検査などの画像検査も肝臓がんの検索に有効です。

フィブロスキャン検査

フィブロスキャン検査肝臓の繊維化の程度(どれくらい硬くなっているか)を簡単に調べられる検査です。腹部エコー検査と同じような検査で、ベッドに横になり数分で完了します。そのため外来での検査が可能です。繊維化の程度を調べることに関しては肝生検に軍配が上がりますが、負担の少なさから、採血などと合わせて判断していくことで、今後注目される検査です。当院ではフィブロスキャン検査を導入し、外来で繊維化のチェックが可能です。

治療

C型肝炎ウイルスはB型肝炎ウイルスと違い、完全排除ができる肝炎ウイルスです。
そのためC型肝炎の治療はウイルスの排除と肝機能の悪化を防止することが目的となります。
主にインターフェロンによる治療、インターフェロンフリー療法があります。

インターフェロン療法

以前からインターフェロンという薬を中心にC型肝炎の治療が行われています。
インターフェロンにも様々な種類があります。またインターフェロンとそのほかの内服薬を併用する方法も行われています。
しかしインターフェロンは副作用が多く、C型肝炎ウイルスの排除という面で効果が不十分であるため、課題が多い治療法でした。
今では次項で説明するインターフェロンフリー療法がメインの治療法になっています。

飲み薬だけの「インターフェロンフリー」の治療

2014年から始まった比較的新しい治療方法です。インターフェロンを使わずにDAA(直接作用型抗ウィルス剤)といわれる内服薬だけで治療を行います。

現在使えるDAA(直接作用型抗ウィルス剤)には、ソホスブビル、ソホスブビル・レジパスビル配合錠、エルバスビル・グラゾプレビル併用療法、グレカプレビル・ピブレンタスビル配合錠、ソホスブビル・ベルパタスビル配合錠などがあり、ウイルスのセログループ・ゲノタイプや肝炎の程度や治療歴などを考慮して選択して投与されます。

DAA(直接作用型抗ウィルス剤)の登場により、治りにくいとされていたC型肝炎が完治のできる病気になりました。初回治療の場合、95%以上の人でウイルスを体内から排除(SVR)することができるようになりました。副作用もほとんどなく、外来で短期間の内服のみで治療ができるので画期的な治療薬と言えます。私も勤務医時代にインターフェロン療法の患者さんを診ていましたが、インターフェロンフリー治療は圧倒的に楽な治療であると思います。

肝庇護療法

インターフェロンフリー治療の登場により出番がほぼなくなってしまった治療です。C型肝炎ウイルスを排除できない患者さんに対して実施されます。ウルソデオキシコール酸の内服やグリチルリチン配合剤の注射などがあります。この治療はC型肝炎ウイルスの排除が目的ではなく肝機能の保護が目的なので、永続的な加療が必要になります。

C型肝炎の注意点

DAA(直接作用型抗ウィルス剤)の登場により、C型肝炎は完治の可能な病気になりました。そのためC型肝炎ウイルスが排除されたあとに通院を中断されてしまう方が増えており、ウイルス排除後の肝臓がんが現在問題になっています。
C型肝炎ウイルスが排除されても、慢性肝炎・肝硬変によってついてしまった肝臓の傷はなくなりません。そのような傷跡から肝臓がんが発生します。
C型肝炎の治療が終わった後の肝臓がんのチェックを定期的に忘れずに行うことが大事です。
当院でも治療後の定期検査の患者様が多く通っています。

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E型肝炎

症状

E型肝炎は、E型肝炎ウイルスが口から入ることにより感染する疾患です。
急性肝炎として発症し、一過性に経過して治癒します。
潜伏期間は3-8週間程度であり、肝機能障害、発熱、吐き気、腹痛、黄疸、肝腫大などの急性肝炎症状が出ます。
一般的には予後は良好ですが、妊婦に感染すると重症化しやすく、致死率が上がるといわれています。

感染源

海外では感染流行地域の動物の便によって汚染されている生水や生もの経口接種による感染が多いですが、日本でも発症は認められます。
国内の場合、イノシシ、シカなどのいわゆるジビエ肉の過熱不足による感染が多いとされますが、豚レバーの生食による感染の報告もされています。

治療

一般的には予後は良好なので、対症療法のみとなりますが、一部重症化・劇症化をした際には病状に応じた集中治療が必要になります。

E型肝炎の予防と注意点

  • 感染流行地域での生水や生ものの接種を避ける事
  • イノシシ・シカ・豚肉は中心部までしっかり加熱してから食べる事

E型肝炎は肝炎発症前から糞便中にウイルスが排出されます。これはすなわちまだ無症状のうちからがウイルスを伝搬させる危険があることを意味しています。

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